A prescrição compreende a receita escrita de um plano terapêutico elaborado por profissionais legalmente habilitados. Profissionais médicos têm autonomia para prescrever tratamentos que acharem mais adequados para o paciente. No entanto, é necessário que o médico procure embasamento científico para tomar as decisões. Caso fira a ética da profissão, prescreva tratamentos ineficazes e cause danos à saúde do paciente, ele pode ser punido administrativa, civil e até criminalmente.
A Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022 que entrou em vigor no dia da publicação, altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A lei determina que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde. Um tratamento fora da lista deverá ser aceito desde que cumpra uma das seguintes condições:
• tenha eficácia comprovada cientificamente;
• seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou
• seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
A crítica que podemos fazer é que não foram determinados pela lei quais serão os padrões científicos aceitos que regerão os critérios e níveis de eficiência e efetividade nos estudos apresentados e nem quais serão as agências de avaliação de tecnologia internacionais que serão consideradas para fins de avaliação de possíveis incorporações.
Tradicionalmente incorporações via CONITEC levam em consideração o total da população brasileira quanto a análise do impacto orçamentário. Dependendo da patologia a ser considerada, o impacto orçamentário na Saúde Suplementar será diferente e ocasionalmente inexequível.
Podemos considerar que agora temos um Rol Taxativo mitigado, com algumas possibilidades de avaliação de coberturas que deverão ser consideradas, mas sem que as regras delimitadoras estejam alinhadas entre todos os atores do sistema. Esta condição atual, coloca sobre a prescrição/solicitação médica um poder ainda maior. Quando da prescrição/solicitação de procedimentos fora do ROL, o médico assistente deverá junto com o pedido, apresentar as provas cabais que deverão nortear a operadora de planos de saúde a considerar a possibilidade de cobertura do evento, que pode ser um procedimento médico, ou uma quimioterapia oral domiciliar extra rol e no caso da assistência odontológica uma cobertura para patologias orofaciais não previstas no rol odontológico.
Nesse contexto podemos considerar o papel fundamental e estratégico da auditoria médica nos processos de autorização e regulação dentro da operadora de planos de saúde. Perseguir o melhor desfecho ao melhor custo tem sido o alicerce preponderante do papel desse novo auditor. Tínhamos, há tempos atrás, uma preocupação mais contábil e fiscalizatória, mas diante desse novo contexto e cenário a ação de auditar tornou-se estratégica e desafiadora. A auditoria é uma ferramenta de gestão com vistas ao aperfeiçoamento dos sistemas de saúde
A Auditoria Médica é um ato médico e deve ser entendido como tal na sua essência com vistas a melhoria da qualidade da assistência e sustentabilidade dos sistemas de saúde. Nesse novo contexto devemos considerar o Auditor Médico um dos principais atores desses novos tempos da saúde suplementar.
Goldete Priszkulnik
Vice – presidente
SBAM – Sociedade Brasileira de Auditoria Medica